FORMATOS JURÍDICOS EDITABLES

ACTA DE MEDIACION PENAL

 

 

 

1. Antecedentes de la mediación

 

Mediador: ____________________________________________________

Institución: ___________________________________________________

Teléfono: ____________________________________________________

E- mail: ______________________________________________________

Fecha: ______________________________________________________

 

 

2. Identificación de la víctima

 

Nombre: ______________________________________________________

C.I. __________________________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________

Teléfono: _____________________________________________________

 

 

3. Identificación del (los) Imputado(s) a derivar

 

Nombre:______________________________________________________

C.I. __________________________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________

Teléfono: _____________________________________________________

 

 

4. Identificación del caso

 

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

5. Descripción del proceso de Mediación

 

Sesiones: ___________________________________________________

Fechas de inicio: ______________________________________________

Fechas de término: ____________________________________________

 

 

 

 

6. Acuerdo

 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

____________________ ____________________

FIRMA DE LA VICTIMA FIRMA DEL IMPUTADO

 

 

___________________

FIRMA DEL MEDIADOR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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