ACTA DE MEDIACION PENAL
1. Antecedentes de la mediación
Mediador: ____________________________________________________
Institución: ___________________________________________________
Teléfono: ____________________________________________________
E- mail: ______________________________________________________
Fecha: ______________________________________________________
2. Identificación de la víctima
Nombre: ______________________________________________________
C.I. __________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________
Teléfono: _____________________________________________________
3. Identificación del (los) Imputado(s) a derivar
Nombre:______________________________________________________
C.I. __________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________
Teléfono: _____________________________________________________
4. Identificación del caso
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Descripción del proceso de Mediación
Sesiones: ___________________________________________________
Fechas de inicio: ______________________________________________
Fechas de término: ____________________________________________
6. Acuerdo
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________ ____________________
FIRMA DE LA VICTIMA FIRMA DEL IMPUTADO
___________________
FIRMA DEL MEDIADOR
Formato editable cortesía de: EL INCORRUPTIBLE Despacho de Abogados
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