FORMATOS JURÍDICOS EDITABLES
DERIVACIÓN A MEDIACIÓN PENAL
Institución Derivadora:
____________________
Agencia del Ministerio Público: ______________________.
Unidad: ____________
Teléfono: ______________ / Fax: _____________
Fecha: _______________________________
Centro al que se deriva: ____________________________
Fecha y Hora de la Evaluación: ______________________
Dirección: _______________________________________
Teléfonos: __________________________
E-mail: _____________________________
Fecha de la Derivación del Ministerio Publico: _________________________
I. Identificación del caso
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II. Breve descripción de cómo ocurrieron los hechos.
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Fecha: __________________________________________
Lugar: __________________________________________
II. 1 Descripción
(Relato Breve y descripción de los hechos y señalar tópicos posibles de mediar.)
III. Identificación de la(s) víctimas a derivar
Nombre:______________________________________________________
C.I. __________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________
Teléfono: _____________________________________________________
Nombre:______________________________________________________
C.I. __________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________
Teléfono: _____________________________________________________
IV. Identificación del (los) Imputado(s) a derivar
Nombre:______________________________________________________
C.I. __________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________
Teléfono: _____________________________________________________
Nombre:______________________________________________________
C.I. __________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________
Teléfono: _____________________________________________________
V. Observaciones frente a la Mediación
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FIRMA EL QUE SUSCRIBE
(AGENTE DEL MINISTERIO PÚBLICO INVESTIGADOR)
Formato editable cortesía de: EL INCORRUPTIBLE Despacho de Abogados
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